カルテ（診療記録等）の開示手続きと費用について

当院では、厚生労働省の定める指針や個人情報保護法に基づき、患者様ご本人、またはご本人から正当な権限を委任された第三者（法律事務所・弁護士、保険会社等の代理人）からのご請求に応じて、カルテ（診療記録等）の開示を行っております。

個人情報の厳格な管理と適切な運用の観点から、開示手続き、費用、および開示基準を以下の通り定めております。ご請求の際は、必ず事前にご確認いただきますようお願い申し上げます。

1. お手続きの流れ（Webフォームによるご請求方法）

個人情報保護および利便性向上のため、お電話や窓口でのご請求は受け付けておりません。すべて専用Webフォームからのオンライン請求となります。

手続きは以下の4ステップで進められます。

■STEP1：Webフォームへの入力と書類の画像添付
専用フォームに必要事項をご入力の上、本人確認書類等の写真をその場でアップロードして送信してください。

• 患者様本人の場合：本人確認書類の写し（免許証・マイナンバーカード等）の画像
• 代理人の場合：本人の署名・捺印がある「委任状」および代理人の本人確認書類の画像

■STEP2：当院での受付審査
フォームより申請が届き次第、本人確認および代理人資格の確認を行います。不備がある場合は手続きを停止し、お電話等にてご連絡いたします。

■STEP3：費用のご案内とご入金（完全先入金制）
審査完了後、費用総額とお振込先、専用の「振込用ユニークID」をご登録のメールアドレスへ通知いたします。
※お振込みの際は、振込名義人の前に必ず指定のユニークID（数字）をご入力ください（例：12345 ヤマダタロウ）。ご入金確認後に開示記録の抽出・謄写作業を開始します。

■STEP4：カルテの開示・発送
ご入金確認から発送まで、通常3週間〜1ヶ月程度のお時間を要します。事前の進捗確認や発送日の確約はできかねますのでご了承ください。

2. カルテ開示にかかる費用

代理人によるご請求の場合でも、同額の費用が発生いたします。

項目	料金（税込）	備考
開示手数料	5,500円	基本費用として一律で発生します
謄写料金：診療記録（カルテ）	110円／枚	枚数に応じた従量課金です
謄写料金：傷病手当金申請書	1,100円／枚	枚数に応じた従量課金です
謄写料金：診断書	1,100円／枚	枚数に応じた従量課金です
謄写料金：問診票	1,100円／枚	枚数に応じた従量課金です
謄写料金：その他書類	1,100円／枚	枚数に応じた従量課金です

※他院から当院へ提供された診療情報提供書（紹介状など）は開示対象外です。

3. 診療記録開示をお受けできない場合

以下に該当する場合、開示をお断りすることがありますのであらかじめご了承ください。

• 保存期間（5年）を経過し、既に破棄されている場合
• 申請者に正当な開示権限がないと判断される場合
• 開示により第三者の利益を害するおそれがある場合
• その他、医療倫理や法令に基づき不適当と判断される場合

当院は、個人情報を安全に守りながら適正な運用に努めてまいります。ご理解とご協力をお願い申し上げます。