診断書・紹介状・各種書類の料金は、書類の種類によって異なります。休職・復職診断書や紹介状などは診察中に医師へご相談ください。
その他の書類は、診察外で事務が申請を受け付けています。
また、いずれの場合も、WeMeet《ウィーミート》に掲載の医療機関は、患者様からの発行申請がないと作成を開始できません。診察後必ず、下記フォームより申請をお願いいたします。
発行申請をしないと作成が開始されません
WeMeet《ウィーミート》に掲載の医療機関は、患者様からの発行申請がないと作成を開始できません。診察後必ず、下記フォームより申請をお願いいたします。
【まいにちメンタルクリニック永田町駅前院専用】医事書類発行申請フォーム
このページでは、診療予約サイト「WeMeet《ウィーミート》」に掲載している「まいにちメンタルクリニック永田町駅前院」の書類料金と申請窓口をご案内します。書類の作成・発行は医療機関が行い、医学的な内容や発行の可否は医師が判断します。
診察中に医師へ相談する書類と料金
以下の書類をご希望の場合は、診察中に担当医師へ、書類名・使用目的・提出先をお伝えください。休職期間や復職の可否など、書類に記載する医学的な内容は医師が判断します。
※料金表の【指定書式】は、提出先の書類が指定されている場合の料金区分です。
| 書類の種類 | 料金 |
|---|---|
| 休職診断書（1週間） | 5,000円 |
| 休職診断書（2週間） | 5,000円 |
| 休職診断書（3週間） | 5,000円 |
| 休職診断書（1か月） | 5,000円 |
| 紹介状（転院用） | 2,500円 |
| 紹介状（対面診療推奨） | 2,500円 |
| 紹介状（血液検査依頼書） | 2,500円 |
| 紹介状（心理検査依頼書） | 2,500円 |
| 英文診断書 | 6,600円 |
| 通院証明用診断書 | 5,000円 |
| 復職診断書 | 5,000円 |
| 【指定書式】休職診断書（1週間） | 8,800円 |
| 【指定書式】休職診断書（2週間） | 8,800円 |
| 【指定書式】休職診断書（3週間） | 8,800円 |
| 【指定書式】休職診断書（1か月） | 8,800円 |
| 【指定書式】通院証明書 | 8,800円 |
| 【指定書式】復職診断書 | 8,800円 |
診察外で事務が申請を受け付ける書類と料金
以下の書類は、診察外で事務が申請を受け付けています。ただし、事務で申請を受け付けることと、診察を受けずに発行できることは異なります。医学的な証明が必要な内容については、診察後の申請をご案内する場合があります。
提出先から書式を渡されている場合は、書類名だけでなく、その書式や記入が必要な項目もご確認ください。料金表の「ハローワーク用」は、ハローワーク提出用の書類を指します。
| 書類の種類 | 料金 |
|---|---|
| 【指定書式】主治医意見書・傷病証明書（ハローワーク用） | 11,000円 |
| 【指定書式】就労可能証明書（ハローワーク用） | 11,000円 |
| 主治医意見書・傷病証明書（ハローワーク用） | 7,700円 |
| 就労可能証明書・就労可否証明書（ハローワーク用） | 7,700円 |
| 症状照会回答書 | 8,800円 |
| 生命保険用診断書 | 12,100円 |
| 保育認定用診断書 | 8,800円 |
| 受診状況等証明書 | 9,900円 |
| 診療情報提供書（専門機関宛） | 8,800円 |
| 診療情報提供書（企業宛） | 9,900円 |
| 休業証明給付請求書（様式第8号） | 8,800円 |
| 療養費請求書（様式第7号） | 8,800円 |
| 診断書（自由書式） | 5,000円 |
| 主治医意見書（専門機関用） | 8,800円 |
| 主治医意見書（就業用） | 9,900円 |
| 同意書 | 8,800円 |
| カウンセリング同意書 | 4,400円 |
| リワーク意見書 | 4,400円 |
| 精神障害者手帳診断書 | 9,900円 |
| 自立支援診断書 | 7,700円 |
| 障害年金診断書 | 13,200円 |
| 傷病手当金意見書（傷病手当金支給申請書の医師記入欄） | 1,000円（健康保険適用時の自己負担額：300円） |
| 傷病手当金意見書の郵送対応 | 4,300円（書類料金1,000円＋郵送事務手数料3,300円。保険適用時の書類自己負担額は300円） |
傷病手当金支給申請書の料金と申請方法
傷病手当金支給申請書の書類料金は1,000円で、健康保険が適用される場合の自己負担額は300円です。署名・押印付きの原本を郵送で受け取る場合は、書類料金とは別に郵送事務手数料3,300円（税込）がかかります。郵送事務手数料には健康保険は適用されません。
傷病手当金支給申請書は、診察中に医師へ作成を相談し、医師が作成可能と判断した後、診察外で所定の申請手続きを行ってください。診察中の相談だけでは、正式な発行申請は完了しません。
申請方法は傷病手当金支給申請書のご案内、発行時期や郵送対応の詳細は傷病手当金支給申請書はいつ発行されますか？料金はいくらですか？をご確認ください。
書類を申請する前にご確認ください
同じ「診断書」や「意見書」という名称でも、提出先や証明する内容によって、必要な書類と料金が異なります。申請前に、提出先へ必要な書類名・指定書式の有無・提出期限・原本の必要性をご確認いただくと、申請内容を整理しやすくなります。
書類の発行は、医師が診察内容などを確認し、医学的に証明できると判断した場合に限ります。患者様や提出先が希望する内容・期間を、そのまま記載できるとは限りません。
また、書類を作成するために診察を受けた場合は、書類料金とは別に診察料やオンライン診療に伴う費用がかかります。書類ごとの申請条件や案内は、診断書・各種書類のご案内をご確認ください。